◆ “以量換價”的國家醫(yī)保談判是推倒靶向藥降價的第一張多米諾骨牌

　　進入醫(yī)保目錄后，肺癌靶向藥易瑞沙每盒從5500元降至547元，降幅76%，與周邊國家和地區(qū)相比還要低25%以上

　　乳腺癌靶向藥赫賽汀從單支售價2萬多元降至7600元，降幅近7成

　　進入談判目錄再經(jīng)醫(yī)保報銷后，肺癌患者每月用藥費從17000元左右降至3000元左右

　　◆ 我國腫瘤患者基數(shù)較大，如多種靶向藥引進醫(yī)保，醫(yī)保補償有可能大幅增加，就要考慮醫(yī)保基金運轉(zhuǎn)安全

　　◆ 可為靶向藥專門設計階梯式醫(yī)保報銷比例

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是定額籌資，因此在分配上應當盡量公平

　　在當前報銷比例一致的情況下，使用靶向藥的患者意味著獲得了更多醫(yī)保補償金額

　　如利用報銷比例的差異引導患者使用常規(guī)放化療藥物，一則有利于避免過度醫(yī)療，二則有利于保障經(jīng)濟條件較差的多數(shù)患者

　　對靶向藥等高端藥物和療法確有需要者，專家建議可通過構建商業(yè)醫(yī)保和慈善支持等多種方式進一步減輕患者負擔

　　◆ 進口靶向藥降價的根本之策是國產(chǎn)替代藥物強起來，在質(zhì)量和療效上能夠真正對標，甚至超越進口靶向藥原題《細解靶向抗癌藥降價》

　　曾經(jīng)“高高在上”的易瑞沙（吉非替尼片）再次迎來巨幅降價——從今年4月1日起，在“4+7”帶量采購試點城市廣州，易瑞沙（250mg*10片）每盒價格已降至547元，降價幅度達76%。

　　易瑞沙是阿斯利康的原研藥。作為治療既往接受過化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌的靶向藥，該藥在2016年專利到期，但當時每盒售價仍然高達5500元。

　　靶向藥關系萬千腫瘤患者的生存。近年，在國家醫(yī)保談判、“4+7”帶量采購，特別是國內(nèi)仿制藥的壓力下，易瑞沙等靶向藥價格多次“跳水”，其背后的促成因素及未來走向備受關注。

　　降價奇跡

　　2016年8月，山東的陳先生還在為父親找藥而犯難：“易瑞沙太貴，每盒要5500元，每月約17000元，家里根本吃不起。印度產(chǎn)的仿制藥代購價每盒只要1500元，但代購不是很可靠，有時候沒貨，有時候坐地起價，更讓人擔心的是藥品質(zhì)量，萬一是假藥可怎么辦？”

　　2016年底，易瑞沙進入國家醫(yī)保談判，價格降為2358元/盒，肺癌患者每月的用藥費用因此降到約7000元，再經(jīng)過醫(yī)保報銷，醫(yī)保患者平均每月僅需支付3000元左右。這讓陳先生大大松了一口氣。

　　易瑞沙此次直降至547元，與周邊國家和地區(qū)相比還要低25%以上，令業(yè)內(nèi)人士也感到吃驚，被認為是“專利懸崖（專利保護到期后，企業(yè)依靠專利保護獲得的銷售額和利潤就會一落千丈）效應顯現(xiàn)”。

　　易瑞沙等靶向藥在為腫瘤患者爭取時間方面效果明顯。據(jù)《瞭望》新聞周刊記者了解，晚期肺癌患者以往只能依賴單純的化療，中位生存期僅8～10個月。一代EGFR-TKI靶向藥（易瑞沙等）上市后，敏感突變?nèi)巳旱纳嫫谕黄?年，一舉打破化療瓶頸。近年，隨著新一代小分子靶向藥、抗血管靶向藥及PD-1免疫療法等的涌現(xiàn)，約有50%的晚期肺癌患者生存期可達到3～4年。

　　安徽省第二人民醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生洪喬軍感慨：“十幾年前，晚期癌癥患者當年來就診，很可能第二年就不在了。靶向藥物的出現(xiàn)，特別是進醫(yī)保、降價等利好，為腫瘤患者爭取了生存時間。更多晚期癌癥患者生存年限越來越長，不少患者實現(xiàn)了帶癌生存，有些癌癥甚至像高血壓、糖尿病一樣成為了慢性病。”

　　以量換價

　　國家醫(yī)保談判是推倒靶向藥降價的第一張多米諾骨牌。

　　隨著我國癌癥發(fā)病率逐年上升，治療手段除傳統(tǒng)的手術、放療、化療等之外，靶向治療也日益活躍。靶向治療是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點設計相應的治療藥物，該藥物會使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞。

　　靶向藥物通常比較昂貴，一般家庭難以承受。面對廣大患者的呼聲，作為國人看病就醫(yī)的“糧倉”，國家醫(yī)保部門對部分靶向藥展開了準入談判。

　　據(jù)本刊記者了解，醫(yī)保目錄納入靶向藥的策略主要是“以量換價”——進入醫(yī)保目錄后的靶向藥用量勢必激增，以此換取藥企的大幅降價。

　　中國巨大的市場讓靶向藥生產(chǎn)企業(yè)看到了“薄利多銷”的“錢”景。

　　以治療乳腺癌的進口靶向藥赫賽汀為例，在進入醫(yī)保目錄前，其單支售價高達2萬多元，進入醫(yī)保目錄后，其每支售價降至7600元，降幅近7成。赫賽汀降幅雖大，但臨床用量劇增，赫賽汀的生產(chǎn)廠商羅氏公司在中國的銷售總額因此增加，其增加的銷量甚至超出企業(yè)預期以及供應能力——全國多地出現(xiàn)缺貨，甚至影響到其他國家的赫賽汀供應。

　　據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，截至2018年12月底，17種國家談判抗癌藥自執(zhí)行新的談判價格以來，在全國的醫(yī)療機構和藥店的總采購量約184萬粒/片/支，采購總金額達5.62億元，與談判前的價格相比節(jié)省費用9.18億元，累計報銷人次4.46萬，報銷金額2.56億元。

　　有了赫賽汀等首批進入醫(yī)保目錄的靶向藥“以量換價”的成功先例，更多高價靶向藥紛紛謀求進入醫(yī)保目錄。

　　張曉東就曾因靶向藥進醫(yī)保之事被各大公司“輪番轟炸”。

　　張曉東是北京大學腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師。她告訴《瞭望》新聞周刊記者，2018年她收到了多家跨國藥企發(fā)來的請求信息，希望她能在參加醫(yī)保目錄準入談判遴選工作時勾選自家的靶向藥。

　　另有多位腫瘤臨床專家表示他們也都接到類似請托，如有跨國藥企的醫(yī)藥代表邀請他們參加學術推廣會議。

　　與此同時，也有業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)保“以量換價”的策略雖大幅降低了靶向藥價格，但對藥企而言，其利益讓渡仍有空間。

　　仍以赫賽汀為例，該藥原先售價雖貴，但藥企通常采取“慈善贈藥”的銷售策略。通常而言，患者提交相關證明即可獲得買6贈8的優(yōu)惠，這樣其單支售價約為8500元。進入醫(yī)保目錄后，赫賽汀降價至7600元，與“慈善贈藥”相比每支僅優(yōu)惠900元左右。

　　理性看待

　　一面是患者將更多靶向藥納入醫(yī)保的呼聲和藥企的積極公關，一面是醫(yī)保基金有限的“盤子”——靶向藥進入醫(yī)保的博弈仍在繼續(xù)。

　　業(yè)內(nèi)人士提醒，在將靶向藥納入基本醫(yī)保的過程中，要更加充分地考慮醫(yī)保盤子擴容與藥品優(yōu)選。

　　我國腫瘤患者基數(shù)較大，如多種靶向藥引進醫(yī)保，醫(yī)保補償有可能大幅增加，就要考慮醫(yī)保基金運轉(zhuǎn)安全。

　　張曉東等臨床專家稱，如靶向藥進醫(yī)保后能像赫賽汀一樣大幅降價，每位患者的總療程費用（一般是一年）預估在10萬元以上，其中，醫(yī)保報銷至少需要7萬元。這個報銷費用是普通放化療患者的4倍左右。

　　根據(jù)安徽某縣農(nóng)合統(tǒng)計，2017年該縣1713名在保腫瘤患者，人均醫(yī)藥費支出4.16萬元（不包括門診及手術），醫(yī)保報銷2.7萬元，總報銷4600萬元左右。而該縣全年醫(yī)保基金總額在8億元左右。

　　這意味著，如果按照前述專家對靶向藥和普通放化療報銷費用的測算，在腫瘤患者使用靶向藥后，醫(yī)保資金就要多支出約1.4億元。

　　此種情況下，有專家呼吁建立科學的衛(wèi)生經(jīng)濟學、藥物經(jīng)濟學評價體系，對藥品進醫(yī)保進行評估，提高參保藥物性價比。

　　張曉東表示：“可以考慮將一些廣譜化療藥納入醫(yī)保。例如，草酸鉑是我國指南和國際指南中胃癌化療的一線標準用藥，食管鱗癌在醫(yī)保目錄中尚無化療藥可用，未來可以將其納入醫(yī)保。資金壓力小，受益人群廣。”

　　有專家認為，高價靶向藥進入醫(yī)保后，可為靶向藥專門設計階梯式醫(yī)保報銷比例。我國基本醫(yī)保中的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是定額籌資，因此在分配上應當盡量公平。自付能力強的腫瘤患者愿意選擇昂貴的靶向藥無可厚非，但在當前報銷比例一致的情況下，使用靶向藥的患者意味著獲得了更多的醫(yī)保補償金額。如果提高常規(guī)放化療藥物報銷比例，降低靶向藥等昂貴藥物的報銷比例，利用報銷比例的差異引導患者使用常規(guī)放化療藥物，一則有利于避免過度醫(yī)療，二則有利于保障經(jīng)濟條件較差的多數(shù)患者。

　　對靶向藥等高端藥物和療法確有需要者，專家建議可通過構建商業(yè)醫(yī)保和慈善支持等多種方式進一步減輕患者負擔。

　　做大國產(chǎn)替代藥

　　促成進口靶向藥價格“跳水”的，還有中國制藥業(yè)的發(fā)力。

　　2011年6月，浙江貝達藥業(yè)拿到凱美納（鹽酸埃克替尼）的新藥證書。凱美納是一款臨床療效及副作用與進口的易瑞沙相似，價格卻更有優(yōu)勢的國產(chǎn)原研藥——服用凱美納的每月藥費，只有易瑞沙（未進醫(yī)保前）的約2/3。

　　易瑞沙的“對手”還有國產(chǎn)仿制藥。2016年底，齊魯制藥首仿的吉非替尼（商品名伊瑞可）上市。盡管伊瑞可與“4+7”帶量采購失之交臂，但在易瑞沙入選“4+7”帶量采購數(shù)天之后，齊魯制藥即主動申請，將伊瑞可（規(guī)格：0.25g*10片）由1585元/盒調(diào)整為498元/盒，調(diào)整后的掛網(wǎng)價比易瑞沙的中標價低49元，降幅約69%。

　　國產(chǎn)藥物群雄環(huán)伺，成就了易瑞沙的降價“奇跡”。專家表示，要想讓老百姓用得起高端藥，根本的解決辦法還要靠自主創(chuàng)新，靠國內(nèi)藥企加強生產(chǎn)研發(fā)。換言之，進口靶向藥降價的根本之策是國產(chǎn)替代藥物強起來，在質(zhì)量和療效上能夠真正對標，甚至超越進口靶向藥。

　　在北京大學健康發(fā)展研究中心主任李玲看來，國產(chǎn)替代藥物的強大“對醫(yī)保和患者都是好消息”。她解釋說，國家、企業(yè)和相關研究機構應加大研發(fā)支持力度，在鼓勵相關藥品研究和原始創(chuàng)新的同時，更要對專利到期或即將到期的藥品加緊仿制研究，這是推倒進口靶向藥高價的“王炸”。（記者 鮑曉菁 陳聰 林苗苗）