居家護理呼喚更多護士(聚焦·護士上門，難在哪兒)

“樂護”平臺的護士（左一）正在居民家里提供上門護理服務。楊雪可攝

　　護士上門解難題

　　居家護理方便了許多行動不便的病人，使他們能夠在家休養(yǎng)、治療和訓練

　　“徐老師，我想你呀，你都去哪兒啦？”王惠霞今年35歲，見到來給她做上門護理的護士徐健，就高興得像個孩子。

　　徐健坐到王惠霞身邊，拿起一本小學語文一年級教材，開始帶她復習一周前學的古詩：“一去二三里——”

　　“煙村四五家。亭臺六七座，八九十枝花。”王惠霞流利地背了一首《山村詠懷》。

　　“她的智力已退化到六七歲小孩的水平，我盡可能訓練她多記些東西。”徐健說，兩個月前的王惠霞不能與人交流，認不清左右，四肢活動也受限。

　　王惠霞曾因羊水栓塞引發(fā)腦梗，幾乎癱瘓在床。家里負擔不起長期住院的費用，又不忍心把王惠霞獨自留在療養(yǎng)院。姐姐王惠雯向很多人打聽，最后聯(lián)系了一家上門護理機構——“樂護服務平臺”。頭一回上門的護士給王惠霞做了一次護理評估，了解了她的自理能力、認知能力和心理狀態(tài)等，并同幾位家屬深入交談。做完評估，“樂護”和家屬商量，制訂出一份護理計劃。

　　第二周，該平臺派來了擅長慢病管理和康復治療的資深護士徐健。徐健的本職是北京市西城區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士長，每次來護理，她要和王惠霞相處近兩個小時，除了帶她讀書、看畫，增強認知能力，還要做肌肉鍛煉，并監(jiān)測血壓、心電圖等。如果家人都在，徐健還會過問王惠霞的飲食狀況，提出建議。

　　“上門護理兩個月了，妹妹恢復了部分自理能力，性格也更開朗了。看到她有了信心，我也有信心了，希望能通過護理，幫助妹妹伸開蜷起的左手。”王惠雯說。

　　家住北京市豐臺區(qū)菜戶營橋的熊欣蕊在找到“樂護”上門護理前，也嘗試過其他辦法。“媽媽84歲肱骨骨折，到底怎么做康復，我們試了不少辦法。”熊欣蕊說，最開始想去醫(yī)療條件好的療養(yǎng)院住一陣，其次是去醫(yī)院的康復中心住院，最后是去醫(yī)院康復門診就診。住療養(yǎng)院，老人不愿意獨自生活；住醫(yī)院病房，她休息不好，也吃不習慣；反復跑門診，她身體吃不消，家里人手也不夠。經(jīng)過全家協(xié)商，最后決定請人上門護理。

　　“‘樂護’派來的護士懂康復鍛煉，還會做心理輔導，如今媽媽恢復得不錯。”熊欣蕊說，“我覺得護士上門，方便了許多行動不便的病人，使他們能夠在家休養(yǎng)、治療和訓練，更有利于康復。”

　　據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查，全國失能、半失能老年人約有4063萬人，占老年人口的18.3%。中國保險行業(yè)協(xié)會《2017中國長期護理調研報告》指出，老年人群體存在較顯著的護理服務缺失，面臨專業(yè)護理服務難求的問題。

　　家住北京市西城區(qū)陶然亭的趙恒英老人做完髖關節(jié)置換術，行動不便，由于有強烈的康復護理需求，必須經(jīng)常去醫(yī)院。“老爺子80歲，160斤，我們兄弟3個得先把他從5樓家里抬下去，再找好車送到醫(yī)院，等做完護理再抬回家。”趙迪是趙恒英的孫子，每次為了送爺爺去醫(yī)院，他們兄弟幾個沒少費心：上樓下樓，抬得滿頭大汗；一去一回，要從早上8點忙到下午3點，大家都得請一天假。

　　“一個行動不便的老人進醫(yī)院，至少要三四個人照料，我看也就像我家這樣的能做到。子女多而且都在老人身邊的家庭越來越少了。”趙迪說。

　　護士兼職有難度

　　我國目前護士缺口有數(shù)百萬名，現(xiàn)階段發(fā)展居家護理還缺乏專業(yè)人才

　　“護士上門能保持護理連續(xù)不間斷。”徐健說，其實很多患者出院后，往往還需要延續(xù)性護理，比如康復鍛煉、傷口換藥、體檢監(jiān)測、打針輸液等。然而患者回到家中，隨叫隨到的護理服務非常少，只能多次往返醫(yī)院，或干脆不做護理。

　　“據(jù)我所知，在北京僅有少數(shù)幾個社區(qū)醫(yī)院有能力提供居家護理服務，想要三級醫(yī)院的護士直接上門就更難了。”徐健舉例說，比如西城區(qū)與朝陽區(qū)交界處的居民，在她所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心建檔。居民可以到社區(qū)中心拿藥、打針，但社區(qū)中心的護士顧不上去居民家里，因為社區(qū)中心的人手只夠管中心附近幾個街道的居民，很多患者只能去附近的三甲醫(yī)院。如果離醫(yī)院遠，還得打車，甚至叫救護車，很費時間、錢和精力。

　　“要是能在網(wǎng)上找到護士上門，病人就省心多了，比如基本的傷口換藥處理，完全可以在家完成。”徐健說，上門護士除了提供護理服務，還會做健康宣教、心理疏導，并與患者家人溝通，這是一整套精細的護理流程。“上門護士有時會根據(jù)需要，對患者照護一兩個小時，而在醫(yī)院做這樣的護理是難以實現(xiàn)的。”

　　“如果有時間，大部分基層醫(yī)院護士是愿意兼職做居家護理的，因為在收入上很合算。但是，護士們日常工作較忙，要做血壓、血糖、眼底篩查等大量社區(qū)體檢，業(yè)余時間還得忙著專升本、讀研、考健康管理師等，實際上出來做居家護理的也不多。”徐健介紹，目前她所屬的社區(qū)醫(yī)院僅有她一人兼職做“上門護士”，而且“接單”不多，一周一次上門護理都不能保證。最近，她要給街道3000多名居民做肝臟篩查宣教，更沒時間上門服務了。

　　李晶是北京市海淀區(qū)某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科護士長，有20多年從業(yè)經(jīng)驗，她認為，三甲醫(yī)院護士普遍很忙，有的要倒班，有的有學習任務，有的下班要照顧孩子。“可能大部分同行想過上門做兼職，但付諸實踐還需要勇氣。只有那些既愿意掙錢又有精力和能力的護士才會加入。做市場化兼職是有門檻的，如果自身水平不行，很快就會被淘汰。”

　　北京護理工作者協(xié)會會長、首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院黨委書記陳靜介紹，在國外，有全職護士也有兼職護士，但在國內，護士一直都是“醫(yī)院人”，也就是全職護士。從制度上來講，現(xiàn)在還一步走不到“兼職護士”，于是出現(xiàn)了“多點執(zhí)業(yè)”。

　　業(yè)內人士指出，一些地方試點的“護士多點執(zhí)業(yè)”或“護士區(qū)域注冊”是對護士從事兼職服務的許可，政策鼓勵二、三級醫(yī)院護士到基層提供延續(xù)護理、長期護理、居家護理等，但許多醫(yī)院對此持保留態(tài)度。

　　“我是三級醫(yī)院的管理者，說實話很糾結。我當然不希望護士都出去多點執(zhí)業(yè)，所以目前可能更多的是鼓勵護士在醫(yī)聯(lián)體內多點執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)分級診療中優(yōu)質護理資源的下沉。”陳靜認為，多點執(zhí)業(yè)不適合三級醫(yī)院的急診室、手術室或重點病房的護士，而更適合那些有空閑時間的門診護士和社區(qū)護士。

　　“在現(xiàn)階段，發(fā)展居家護理最大的困難還是缺乏護理人才。”李晶說，護士們在醫(yī)院里都忙不過來，就算愿意做兼職，要抽出時間和精力去做也有一定難度。

　　從全球看，大多數(shù)國家的護士占總人口的比重約為5‰，而我國不到3‰，以此推算，全國目前尚缺數(shù)百萬名護士。隨著老齡人口日益增加，護理人力資源更顯不足。

　　“共享護士”待規(guī)范

　　有些“共享護士”平臺為了業(yè)績，過分看重護士注冊人數(shù)規(guī)模，忽視服務質量管理，必須從源頭上消除安全隱患

　　為了推動居家護理， 2017年我國確定北京、天津、廣東作為護士區(qū)域化注冊試點地區(qū)，促進優(yōu)質護理資源下沉，加強基層護理服務能力。今年4月，國辦《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構可以開展移動護理、家庭監(jiān)測等服務。7月，國家衛(wèi)健委等部門發(fā)布《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》，鼓勵和推動社會力量舉辦護理機構，大力發(fā)展居家護理服務。

　　如今，許多“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”平臺迅速發(fā)展，這一服務模式被人們稱為“共享護士”“網(wǎng)約護士”等。國家衛(wèi)健委回應稱，“共享護士”解決了老年人和行動不便患者的就醫(yī)難問題，給老百姓帶來了便利，不失為護理服務進入家庭的一種探索。

　　“上門護士的安全問題要重視。”劉健認為，護理機構或平臺應提供有效的安全保障，比如為護士購買人身保險，并進行醫(yī)療安全、責任等法律培訓。“面向患者的長期護理險值得推廣，如果將社會辦的居家護理服務也納入長期護理險，就能減輕患者的經(jīng)濟負擔，對推動居家護理也是更有力的支撐。”

　　李晶提出，護士加入互聯(lián)網(wǎng)護理平臺，是否屬于多點執(zhí)業(yè)？希望對這類行為予以明確，否則“網(wǎng)約護士”上門服務依然處于“灰色地帶”，出于合法性的顧慮和醫(yī)院責任壓力，護士積極性得不到釋放。

　　目前，“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”業(yè)務已在多個城市開展，需要主管部門規(guī)范引導。雖然有政策提出推動居家護理，也有對“共享護士”的認可，但具體到發(fā)展方向、人才培養(yǎng)、資金安排、績效標準等還缺乏細則。

　　專家建議，應加強各護理平臺服務質量監(jiān)管。有些“共享護士”平臺為了業(yè)績，過分看重護士注冊人數(shù)規(guī)模，忽視服務質量管理，埋下安全隱患。另外，有關部門應督促各平臺加強對上門護士的崗前培訓，從源頭上減少糾紛、降低風險。

　　日前，國辦出臺的《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》提出，針對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等醫(yī)療衛(wèi)生服務新技術、新設備、新業(yè)態(tài)等，加快標準制修訂。完善新型健康服務監(jiān)管政策，通過規(guī)范試點、開展評估、公開信息、完善投訴和維權機制等方式，加強行業(yè)指導，營造公平公正的發(fā)展環(huán)境。

　　國家衛(wèi)健委有關負責人表示，下一步將在總結試點經(jīng)驗的基礎上，逐步修訂完善護士執(zhí)業(yè)管理相關政策。結合各地探索開展“共享護士”的做法經(jīng)驗，引導規(guī)范發(fā)展，滿足公眾多樣化、多層次的護理需求。

　　邱超奕